Comment rédiger un compte rendu de séance utile pour le patient et le confrère ?

Le compte rendu de séance a deux destinataires possibles, qu'il ne faut pas confondre: vous-même, quand vous relirez le dossier plus tard pour préparer la prochaine consultation, et parfois un confrère ou un médecin à qui vous adressez le patient. Un bon compte rendu se lit en quelques secondes et dit l'essentiel sans jargon inutile ni délayage. Trop long, il ne sera pas lu et finira ignoré; trop vague, il ne servira à rien et vous obligera à tout reconstituer de mémoire. L'exercice consiste à trouver le juste milieu, ce niveau de détail suffisant pour comprendre la situation sans avoir à vous appeler, tout en restant rapide à produire entre deux patients.

Aller à l'essentiel, sans se perdre

L'erreur classique consiste à tout écrire par excès de zèle, ou au contraire à tout résumer en une ligne floue par manque de temps. Le bon niveau se situe entre les deux et suit une logique simple: le motif de la consultation, ce que vous avez observé, ce que vous avez fait, et la suite envisagée. Un lecteur pressé doit pouvoir reconstituer la situation sans effort. Rédiger comme si un confrère allait vous relire dès le lendemain est une excellente discipline: cette exigence vous pousse naturellement à être clair, factuel et lisible, ce qui profite d'abord à vous-même quand vous rouvrez le dossier des semaines plus tard.

• le motif et le contexte de la consultation du jour ;
• les observations et les tests marquants réalisés ;
• les techniques employées et la réponse du patient ;
• les conseils donnés et la conduite à tenir pour la suite.

Le ton, lui, s'adapte au destinataire. Un mot laissé au patient ne se rédige pas comme un courrier adressé à un médecin: au patient, on explique en langage simple ce qui a été fait et ce qu'il doit faire chez lui; au confrère, on peut être plus technique et concis, car il partage votre vocabulaire. Dans les deux cas, un compte rendu daté et rattaché au bon dossier reste indispensable pour garder le fil et retrouver l'information plus tard. Un compte rendu ne vaut d'ailleurs que par la qualité des notes qui le nourrissent: notre article sur les informations à noter à chaque séance vous en donne la matière première.