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Que vérifier et noter lors de la première consultation d'un nouveau patient ?

Cette checklist s'adresse aux ostéopathes et aux kinésithérapeutes libéraux qui reçoivent un nouveau patient. Elle reprend, dans l'ordre de la séance, les informations à recueillir et à consigner pour que le dossier soit complet dès le premier jour : identité, antécédents, motif, contre-indications, tests, techniques et suite envisagée. Elle prolonge les repères donnés sur la tenue d'un dossier patient clair et sur ce qu'il faut noter à chaque séance. Imprimée et glissée dans le dossier ou affichée près du bureau, elle se coche pendant et juste après la consultation.

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Checklist première consultation

Date : ______________ Réalisé par : ____________________

Avant l'arrivée du patient

Vérifier que le rendez-vous est bien identifié comme une première consultation
Préparer une fiche patient vierge, papier ou numérique, prête à remplir
Relire le motif indiqué à la prise de rendez-vous, s'il a été noté
Vérifier que la fiche d'information du cabinet sur la confidentialité est disponible
S'assurer que le lieu d'échange ne permet pas à d'autres personnes d'entendre l'entretien

À l'accueil : identité et coordonnées

Noter le nom, le prénom et la date de naissance du patient
Relever un numéro de téléphone et, si le patient l'accepte, une adresse électronique
Demander qui adresse le patient : médecin, confrère, bouche à oreille, sans intermédiaire
Noter le nom du médecin traitant si le patient souhaite le communiquer
Pour un mineur ou une personne protégée, noter l'identité de l'accompagnant et sa qualité
Informer le patient de l'existence du dossier et de la façon dont il est conservé

Anamnèse : motif et antécédents

Décrire le motif principal avec les mots du patient, puis avec les vôtres
Noter la date de début, le mode d'apparition et l'évolution depuis
Relever les traitements en cours et les examens déjà réalisés, avec leur date approximative
Lister les antécédents médicaux, chirurgicaux et traumatiques utiles
Poser les questions de dépistage des signes qui imposent une orientation médicale
Repérer et inscrire de façon visible les contre-indications à certaines techniques
Noter les activités professionnelles et sportives qui éclairent le motif
Demander au patient ce qu'il attend de la prise en charge

Examen et séance

Consigner les tests réalisés et leur résultat, positif comme négatif
Relever une mesure de référence : douleur chiffrée, amplitude, test fonctionnel
Recueillir l'accord du patient avant chaque technique qui le demande
Noter les techniques employées et les zones traitées
Inscrire les réactions du patient pendant et en fin de séance
Noter les conseils donnés et les éventuelles précautions à respecter

Après la séance : clôture de la fiche

Dater et signer ou identifier la note de séance
Indiquer la suite prévue : nouvelle séance, bilan à distance, orientation, fin de prise en charge
Vérifier que rien d'illisible ou d'ambigu ne subsiste dans la fiche
Ranger le dossier à l'abri des regards ou enregistrer la note dans l'outil de suivi
Préparer, si nécessaire, un courrier ou un compte rendu pour le médecin ou le confrère

Comment utiliser ce modèle

À utiliser pour chaque nouveau patient, et à reprendre lorsqu'un patient revient après plusieurs mois sans nouvelle : une partie des informations a pu changer.
La checklist est remplie par le praticien qui reçoit le patient ; dans un cabinet à plusieurs, elle sert aussi de repère commun pour que les dossiers aient la même structure.
Une fois cochée, elle peut être conservée avec la fiche patient ou jetée : ce qui compte, c'est que les informations soient bien dans le dossier, pas sur la liste.

Questions sur ce modèle

Faut-il vraiment noter les tests négatifs ?

Oui. Un test négatif documente ce que vous avez cherché et écarté : il justifie votre raisonnement, rassure en cas de question ultérieure et évite de refaire le même examen à la séance suivante. Une ligne courte suffit, l'important est de ne pas la laisser vide.

Que faire si le patient refuse de communiquer certaines informations ?

Notez simplement que l'information n'a pas été communiquée, sans insister. Le patient reste libre ; votre rôle est de consigner ce qui vous a été dit et ce que vous avez observé, ainsi que les questions posées. Cela protège aussi votre pratique.

Cette checklist suffit-elle pour respecter les obligations liées au dossier patient ?

Elle aide à ne rien oublier, mais elle ne remplace pas la connaissance des règles de votre profession. Les mentions exigées, la durée de conservation et les droits d'accès du patient sont à vérifier selon les textes en vigueur et auprès de votre organisation professionnelle. L'article du blog sur la durée de conservation des dossiers donne des repères pour poser les bonnes questions.

Combien de temps faut-il prévoir pour remplir la fiche d'une première séance ?

Comptez quelques minutes de plus qu'une séance de suivi, surtout pour l'anamnèse. Le temps de rédaction se réduit avec une fiche structurée et un vocabulaire stable ; le calculateur du temps passé sur les dossiers, proposé dans les ressources du site, permet de mesurer ce que cela représente sur une année.