Ce modèle s'adresse aux ostéopathes et aux kinésithérapeutes qui notent leurs séances sur papier, ou qui veulent une trame stable avant un outil numérique. Chaque consultation tient sur une page : motif du jour, mesure de référence, tests, techniques, réactions, conseils et suite prévue. Des paragraphes types rappellent le contenu attendu de chaque rubrique et les mentions de confidentialité. Il complète l'article sur la rédaction d'un compte rendu de séance, celui sur l'objectivation de l'évolution du patient et le calculateur du temps passé sur les dossiers.
La présente fiche concerne une seule séance et fait partie du dossier du patient nommé ci-dessus. Elle est datée, numérotée dans la prise en charge en cours et identifie le praticien qui l'a rédigée. Toute correction se fait par ajout daté et non par rature, afin que la fiche reste lisible et que l'historique des modifications soit apparent. Une fiche non datée ou non identifiée perd l'essentiel de sa valeur pour le suivi comme en cas de question ultérieure.
Le motif du jour reprend d'abord la plainte telle que le patient l'exprime, puis la traduction du praticien. L'évolution depuis la séance précédente est décrite en quelques mots : amélioration, stabilité, aggravation, apparition d'un élément nouveau. La mesure de référence choisie à la première séance, douleur chiffrée, amplitude ou test fonctionnel, est reprise ici à l'identique pour que l'évolution puisse être comparée séance après séance sans interprétation.
Les tests réalisés sont notés avec leur résultat, y compris lorsqu'ils sont négatifs, car ils documentent ce qui a été recherché et écarté. Les techniques employées et les zones traitées sont décrites avec un vocabulaire stable, le même d'une séance à l'autre, afin qu'un confrère ou un remplaçant puisse comprendre la prise en charge. Les contre-indications connues du patient sont vérifiées avant toute technique concernée, et l'accord du patient est recueilli lorsque la technique le demande.
Les réactions du patient pendant et en fin de séance sont consignées, qu'elles soient favorables ou non. Les conseils donnés, exercices, activités à éviter, signes qui doivent conduire à consulter un médecin, sont écrits de façon assez précise pour être rappelés à la séance suivante. La suite prévue est explicite : nouvelle séance avec un délai, bilan à distance, orientation vers un autre professionnel ou clôture de la prise en charge. Une prise en charge sans suite indiquée est une prise en charge laissée ouverte.
Cette fiche contient des informations couvertes par le secret professionnel. Elle est conservée avec le dossier du patient, à l'abri des regards, et n'est communiquée qu'au patient lui-même ou, avec son accord, aux professionnels qui participent à sa prise en charge. La durée de conservation, les modalités d'accès du patient à son dossier et les règles de destruction sont à vérifier selon les textes en vigueur applicables à la profession du praticien.
Le praticien signe ou identifie la fiche à la fin de la séance, ou au plus tard le jour même, afin que la note reste fidèle à ce qui a été observé. Une note rédigée plusieurs jours après la séance doit le mentionner. En cabinet à plusieurs praticiens, l'identification du rédacteur permet de savoir qui a vu le patient et qui peut répondre à une question sur cette séance.
OstheoDossier aide les ostéopathes et les kinésithérapeutes à tenir un dossier patient clair, noter leurs séances et suivre l'évolution de chaque prise en charge, sans logiciel lourd.
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